2015年启东市新型农村合作医疗管理办法
第一条为进一步完善农村医疗保障体系，不断减轻农民医疗负担，提高农民的健康水平，根据《江苏省新型农村合作医疗条例》、《关于完善和发展新型农村合作医疗制度的意见》（苏卫农卫〔2009〕8号）以及《省卫生厅、省财政厅关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（苏卫农卫〔2011〕12号），结合我市实际，特制定本办法。
第二条市、镇乡人民政府分别建立新型农村合作医疗管理委员会（以下简称合管委），下设办公室（以下简称合管办），负责新型农村合作医疗制度的组织实施，人员经费、办公经费列入同级财政预算。
第三条市、镇乡建立有参合代表参加的监督委员会，检查、监督基金使用和管理情况，保护参合者的合法权益。
第二章参合对象与时限
第四条凡是启东市居民，除已参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、异地新型农村合作医疗及其他基本医疗保险的居民外（不重复参加），其余居民均可参加户口所在地的新型农村合作医疗。
凡是在每年规定筹资时间结束后出生的婴儿，在该享受新型农村合作医疗补偿年度内，如其父母双方均参加新型农村合作医疗的，可享受住院医药费补偿，否则不可。
凡是在每年规定筹资时间结束后从部队回乡的复员退伍军人和转业士官及其他外出人员，如要求参加新型农村合作医疗的，由其亲属或委托他人在规定筹资时间内代为缴纳。
第五条参合者在规定筹资时间内到户口所在地主动缴纳参合资金，逾期作自动放弃，不予办理。具体筹资时间由媒体公告。每年1月1日至12月31日为一个参合年度，中途不得参合或退出。
第三章基金筹集与分配
第六条市建立新型农村合作医疗基金。基金筹集实行个人缴费，各级财政补助，鼓励和倡导社会各界资助。
第七条各镇乡人民政府具体负责新型农村合作医疗的组织、筹资和宣传工作。基金筹资标准每人每年600元。农民以户为单位每人每年自交120元，所筹资金全部上交市新型农村合作医疗基金财政专户；财政补助每人每年480元，其中市级财政补助每人每年320元（含省、南通市两级财政补助），镇乡财政补助每人每年160元。补助资金列入年度各级财政预算，由市财政局划至市新型农村合作医疗基金财政专户。五保户和低保户、70岁以上老党员、90岁以上老年人、民政精减老职工个人自交部分由市财政解决，不向个人收取。
第八条基金分为门诊补偿基金、住院补偿基金和风险储备基金三个部分。门诊补偿基金人均110元，用于补偿参合者门诊医药费用；住院补偿基金人均480元（含大病保险20元），用于补偿参合者住院医药费用；风险储备基金人均10元，用于预防补偿基金的财务透支。
第四章基金管理与使用
第九条基金使用坚持以收定支、收支平衡、保障适度和公开、公平、公正的原则，实行市统一管理、分级补偿、专户记账、专户储存、专款专用，任何单位和个人不得侵占、挪用。
第十条门诊医药费用补偿与结算。
（一）普通门诊医药费补偿：符合补偿范围的门诊医药费用，按55%予以补偿，每人每日封顶40元。每人每年累计补偿限额为100元，年度补偿金额不足100元的，结余部分结转下年累计使用。参合者在全市门诊定点医疗机构就诊，进行网络刷卡实时结报。
（二）大额门诊医药费用：参合者在使用完普通门诊年度补偿金额100元后，全年发生的未结报门诊医药费，起付线为2000元，超过起付线的门诊医药费按25%予以补偿，全年累计补偿限额为1500元。由各镇乡年终统一办理结报。
（三）特殊疾病门诊医药费补偿：
1．特殊疾病种类。恶性肿瘤（使用抗肿瘤药物、放疗）、尿毒症（血透、腹透）、重症糖尿病（使用胰岛素）、白血病、结核病（治疗药品）、慢肝（治疗药品）、红斑狼疮、再生障碍性贫血、器官移植后续治疗、血友病、重症肌无力、运动神经元病、重性精神病（使用精神病药品）。
2．补偿方式。由参合者将新型农村合作医疗卡、身份证和一级以上医院出具的门诊病历、用药附方或清单、医药费发票原件、当年度化验报告、检查报告等证明病情的材料交镇乡财政所初审，由市合管办审核结报。
3．补偿比例。参合者因治疗特殊疾病在医疗机构发生的全年未结报门诊医药费，市内基层医院按45%予以补偿，市内二甲医院按35%予以补偿，转诊到市外定点医院按30%予以补偿，非转诊到市外医院按25%予以补偿。
第十一条住院医药费用补偿与结算。
（一）按医药费用项目补偿。
1．补偿方式。在本市新型农村合作医疗定点医院就诊入院时，参合者必须带上本人身份证、新型农村合作医疗卡办理住院手续。出院时，由所住医院按补偿有关规定给予实时结报，补偿费用由医疗机构先垫付，然后由医疗机构与合管办结算。在市外一级以上医院发生的住院医药费用，参合者出院后将新型农村合作医疗卡、身份证、转院转诊单、务工或探亲证明和所住医院出具的医药费用清单、出院小结、医药费发票原件等材料交镇乡财政所初审，由市合管办审核结报。
2．补偿时限。下年度1月30日之前。逾期作自动放弃，不予报销。
3．补偿标准。
（1）起付线。每次符合补偿范围的医药费用，启东市外医院600元，启东市内二甲医院（人民医院、中医院）400元，启东市内其它定点医院100元。每次住院符合补偿范围的医药费用不超过起付线的不予补偿。
（2）补偿比例。符合补偿范围在起付线以上的医药费用，启东市内二甲医院按75%补偿（农村建国前老党员按85%补偿），启东市内其它定点医院按90%补偿（农村建国前老党员按95%补偿）。经转院到启东市外定点医疗机构就诊的按启东市内二甲医院补偿比例的80%补偿，未经转院到启东市外医院就诊的按启东市内二甲医院补偿比例的70%补偿。
（3）最低补偿标准。如果符合补偿范围医药费用低于医药总费用55%（符合补偿范围的医药费与医药总费用之比），按55%列入补偿范围。
（4）最高补偿标准。每人每年累计最高补偿限额200000元。
（5）双向转诊。除急危重病人外，未履行按级转诊手续，到启东市内二甲医院和市外医院就诊的参合患者，其在启东市内二甲医院和市外医院发生的住院医药费补偿比例下降20%，起付线提高100%。康复期从市内二甲医院回基层医院继续治疗的，办理转诊手续后，在基层医院发生的住院医药费取消起付线，补偿比例提高5%。
（二）按病种补偿。
由卫生局根据省、市有关规定制订的按病种定额结算标准予以补偿。
（三）重大疾病救治。
由卫生局根据省、市有关规定制订的重大疾病救治实施方案予以补偿。
（四）孕产妇住院分娩补助。
参合的孕产妇住院分娩在财政补助的基础上，新型农村合作医疗再补助人均500元。
（五）结算方式。
由卫生局根据省、市有关规定制订实施方案，实行按病种付费、按床日付费、重大疾病救治与大病保险相结合的混合支付方式。
第十二条大病医疗保险补偿与结算
（一）保障范围。
在一个年度内，参合人员因病住院发生的符合新农合补偿范围的医药费用，减去新农合和民政救助补偿的金额为大病保险合规可补偿费用。大病保险合规可补偿费用达到大病保险起付标准以上部分纳入大病保险保障范围给予补偿。年度内多次住院的医疗费用累加计算。
下列费用不列入大病保险合规费用范围：
1．门诊（含特殊疾病门诊）医药费用。
2．怀孕生产、计划生育所发生费用；
3．对突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人的抢救；
4．本办法规定的不属于补偿范围的医药费用及新农合管理部门规定其他不列入合规范围的医药费用。
（二）起付线。
新农合大病保险补偿起付线15000元。
（三）补偿比例。
本市定点医疗机构大病保险补偿标准：在起付线以上的大病保险合规可补偿费用，分段设定补偿比例，5万元以内按50%补偿；5万元以上至10万元部分按60%补偿；10万元以上至20万元部分按70%补偿；20万元以上部分按80%补偿，各段补偿额累加得出大病保险总补偿额。
经转院到启东市外定点医疗机构就诊的按本市定点医疗机构大病保险补偿标准的80%补偿，未经转院到启东市外医院就诊的按本市定点医疗机构大病保险补偿标准70%补偿。打工（探亲）参照转院到启东市外定点医疗机构的标准执行。
（四）封顶线。
新农合大病保险补偿最高限额每人每年15万元，大病保险实际补偿额不受我市新农合最高补偿的限制。
（五）其他事项。
大病保险期限从每年1月1日起至12月31日止，一年为一个结算年度，参合人员年度内发生符合本实施方案的医疗费用，即可按规定享受相应的补偿。
大病保险补偿与新农合补偿同步结算，其补偿时限同新农合住院医药费用补偿时限。
第十三条不属于补偿范围的：
（一）自购药品费。
（二）超出《新型农村合作医疗基本药物目录》的药品费用。
（三）挂号费、门诊病历工本费、出诊费、中药煎药费、救护车费、陪客床位费、包床费、特护费、会诊费、空调（含取暖）费、电视费、电话费、个人生活料理费、护工费等。
（四）非基本医疗（指特需门诊、专家门诊、床位费超过35元/日、医学美容、家庭病床等）的费用。
（五）打架斗殴、酗酒、吸毒、戒毒、性病、工伤及从事劳务过程中所受伤害、交通事故、故意自伤自残、非生产性农药中毒、职业中毒、医疗事故、违法违纪和他人原因引发的医药费用。
（六）流引产。
（七）各种整容、矫形、减肥、纠正生理缺陷和各种保健、预防性诊疗项目及药品费用。
（八）进行器官、组织移植、安装人工器官所需购买器官或组织的费用。
（九）未经物价和卫生部门批准的医疗服务、检查、治疗项目，以及擅自抬高收费标准所发生的一切费用。
（十）有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈的医药费用。
（十一）已获得城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险以及其他基本医疗保险补偿的。
（十二）境外发生的医药费用。
（十三）新型农村合作医疗其他规定的。
第五章参合者就诊管理
第十四条参合者在市内可自主选择定点医疗机构就诊。因病情需要转启东市外定点医疗机构就诊的，须经中心卫生院以上医疗机构出具转院证明，到指定的市外定点医疗机构诊治；参合者因急危重病直接到市外定点医院急诊治疗，一个月内凭相关证明到市合管办补办转诊手续；患恶性肿瘤、尿毒症的参合者需定期到市外同一定点医疗机构治疗的，一年内只需办理一次转诊手续。
第十五条参合者外出务工、探亲或其他原因外出，在所在地一级以上医院住院就诊的，须提供由户籍所在镇村出具的外出务工、探亲等证明及务工、探亲等所在单位出具的证明，补偿标准参照转院到市外定点医疗机构的标准。
第六章定点医疗机构的确定与管理
第十六条市卫生局负责新型农村合作医疗定点医疗机构的确定和管理。
第十七条凡本市境内取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构，具备《江苏省新型农村合作医疗定点医疗机构基本条件》，符合《江苏省新型农村合作医疗条例》有关规定的，由医疗机构申请，经审核符合条件并与市合管办签订协议后，可确定为定点医疗机构。
第十八条定点医疗机构必须按照《启东市新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》的规定，每年与市合管办签订《启东市新型农村合作医疗定点服务协议书》，必须履行协议的各项条款。坚持诊疗原则，合理检查，合理用药，严格执行收费标准，为参合者提供方便、及时、周到的服务。
第七章监督与奖惩
第十九条市、镇乡合管办每年定期公示基金收支和管理情况，自觉接受社会监督。市和镇乡的审计、财政部门每年对基金收支情况组织一至二次审计。
第二十条对积极支持参与新型农村合作医疗的单位或个人给予表彰奖励。
第二十一条新型农村合作医疗管理机构工作人员有下列行为之一的，按管理权限和有关法律法规予以查处，并视情节轻重，给予通报批评、经济处罚、行政处分；构成犯罪的依法追究刑事责任。
（一）在征收参合费及审核医疗费用中徇私舞弊，违反新型农村合作医疗规定的；
（二）利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的；
（三）工作失职或违反财经纪律造成新型农村合作医疗基金重大损失的；
（四）有其他违纪及违法行为的。
第二十二条定点医疗机构有下列行为之一，由市卫生行政主管部门会同纪检监察、财政、物价等部门，给予通报批评或责令限期改正，暂停医药费结报，直至取消定点资格，并依法进行处罚。
（一）挂号、诊治不验证，让患者冒名就诊或重复挂号、分解处方、在诊疗和开具处方或医疗费用结算清单等方面弄虚作假的；
（二）为明显不符合住院条件的病人办理住院手续的，挂名不住院的；
（三）擅自提高收费标准，任意增加、分解、混淆收费项目，扩大收费范围和不执行国家药品价格政策或将自费药品与可报销药品混淆记价的；
（四）以医（药）谋私损害参合者利益的；
（五）采取其他不正当手段，套取新型农村合作医疗基金的；
（六）其他违反新型农村合作医疗规定的。
第二十三条参合者有下列行为之一的，除追回所拨付的补偿费外，并按规定处理；情节严重的，依法取消其参合资格，终止享受新型农村合作医疗待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（一）将本人参合卡转借他人就诊的；
（二）用他人参合卡冒名就诊的；
（三）私自涂改处方及费用单据、虚报冒领补偿款、使用假发票、假证明等弄虚作假的；
（四）违反新型农村合作医疗其他有关规定的；
（五）不遵守新型农村合作医疗有关规定而无理取闹的。
第八章附则
第二十四条本办法自2015年1月1日起实施，原《2014年启东市新型农村合作医疗管理办法》（启政办规〔2013〕4号）同时废止。
365娱乐场网站办公室
2014年11月11日
